GTC-Cisaga : SURAT PERNYATAAN BERSAMA KECELAKAAN LALU LINTAS

SURAT  PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                        :  ..................................................... 

Tempat/Tgl. Lahir    :  Ciamis, ..........................................

Pekerjaan                  :  .......................................................

Alamat                      : Dusun ...................... RT/RW. ...../..... Desa Cisaga Kec. Cisaga

                                    Kab. Ciamis

(Sebagai ................... atas nama ................... dan ................... disebut Pihak ke-1).

2.                          Nama                        :  ..................................................... 

Tempat/Tgl. Lahir    :  Ciamis, ..........................................

Pekerjaan                  :  .......................................................

Alamat                      : Dusun ...................... RT/RW. ...../..... Desa Cisaga Kec. Cisaga

                                    Kab. Ciamis

(Sebagai ................... atas nama ................... dan ................... disebut Pihak ke-2).

Dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Selasa tanggal 17 Juli 2012 sekira jam 06.30 WIB di Jalan Cisaga-Rancah betulan Dusun ...................... RT. ..... RW. ...... Desa Cisaga Kec. Cisaga antara sepeda motor Yamaha Kripton No.Pol. ................. yang dikendarai oleh nama (pihak ke-1) dengan membonceng atas nama ....................., bertabrakan dengan sepeda motor Honda Supra Fit No.Pol. ................. yang dikendarai oleh nama ..................(pihak ke-2) yang mengakibatkan masing-masing korban mengalami luka-luka dievakuasi ke RSUD Banjar.

Dengan kejadian tersebut di atas, Pihak ke-1 dan Pihak ke-2 telah sepakat untuk mengadakan musyawarah/kekeluargaan dengan hasil sbb.:

1.      Pihak ke-1 dan Pihak ke-2 sepakat untuk tidak saling mengajukan perkaranya lebih lanjut secara hukum sampai di Pengadilan Negeri/diselesaikan secara kekeluargaan.

2.      Untuk biaya perbaikan kendaraan sepeda motor yang rusak dari akibat kecelakaan lalu lintas ditanggung masing-masing.

3.      Untuk biaya pengobatan korban Pihak ke-1 akan dibantu oleh Pihak ke-2.

4.      Semua korban/Pihak ke-1 apabila terjadi hal-hal kita tidak inginkan/meninggal dunia, tetap tidak akan menuntut secara hukum dan tidak akan mengajukan Asuransi Jasa Raharja-nya.

5.      Kami semua menyadari bahwa kejadian tersebut adalah merupakan suatu takdir dari Allah SWT.

Demikian Surat Pernyataan Bersama ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun/orang lain. Dan apabila ada Pihak ke-3 yang turut campur urusan di atas dianggap tidak syah, ditutup dan ditanda tangani di Cisaga pada hari Rabu tanggal 18 Juli 2012.

Yang membuat pernyataan

Pihak ke-2                         Pihak ke-1

..........................           ..........................

Saksi-saksi

1.      ..............................                                               

Keluarga Pihak ke-1          _{-----------------------------------------------------}

2.      ................................

Keluarga Pihak ke-2          _{-----------------------------------------------------}