Kode : F202
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN CISAGA
DESA : ………………………….
UNTUK YANG BERSANGKUTAN
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No. : 474.1/…………. / Des/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada:
Hari :...................................................
Tanggal :...................................................
Pukul :...................................................
Tempat Kelahiran : Dsn. ................................. RT. ..... RW. .....
Desa ................ Kec. Cisaga Kab. Ciamis
Telah lahir seorang anak : Perempuan
Bernama
Dari seorang ibu
Nama Lengkap :...................................................
NIK :...................................................
Pekerjaan :...................................................
Alamat : Dsn. ................................. RT. ..... RW. .....
Desa ................ Kec. Cisaga Kab. Ciamis
Istri dari :
Nama Lengkap :...................................................
NIK :...................................................
Pekerjaan :...................................................
Alamat : Dsn. ................................. RT. ..... RW. .....
Desa ................ Kec. Cisaga Kab. Ciamis
Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor
Nama Lengkap :...................................................
NIK :...................................................
Pekerjaan :...................................................
Alamat : Dsn. ................................. RT. ..... RW. .....
Desa ................ Kec. Cisaga Kab. Ciamis
Hubungan pelapor dengan bayi : Anak Kandung
................., ..........................
Kepala Desa ......................
.....................................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar