SURAT PERNYATAAN
I.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
..........................................
Umur :
..........................................
Agama :
..........................................
Pekerjaan :
..........................................
Alamat :
Dsn. ................. RT. ..... RW. ......Ds. ................
Kec.
Cisaga.
Selanjutnya disebut
pihak ke 1 (satu) suami.
II.
Nama :
..........................................
Umur :
..........................................
Agama :
..........................................
Pekerjaan :
..........................................
Alamat :
Dsn. ................. RT. ..... RW. ......Ds. ................
Kec.
Cisaga.
Disebut pihak ke 2 (dua) istri.
III.
Pihak ke 1 (satu) suami dan pihak ke 2 (dua) istri
terikat tali pernikahan, Pihak ke 1 (satu) suami dan pihak ke 2 (dua) istri
telah sepakat, Pihak ke 1 (satu) suami akan menceraikan pihak ke 2 (dua) istri
di Pengadilan Negeri Agama Kabupaten Ciamis dengan alasan :
-
Saya menyadari betul bahwa saya sudah tidak bisa melaksanakan
kewajiban sebagai seorang suami kepada
istri saya.
IV.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan
sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun serta tidak akan ada tuntutan apapun secara hukum dari kedua
belah pihak.
Sekian dan terima kasih dan untuk dipergunakan seperlunya.
|
Pihak ke dua (dua) istri,
..................................
|
Cisaga, ..............................
Pihak ke satu (satu) suami,
..................................
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar