PEMERINTAH
KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN
CISAGA
DESA
.................................
SEKRETARIAT DESA ........................................
Jalan
raya ............................... No. ............. ................ Kode
Pos ....................
SURAT PENGANTAR KETERANGAN
CATATAN KEPOLISIAN
Nomor
: 331/ / / Ds / 20…….
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Sekretaris Desa ..................... Kecamatan
Cisaga Kabupaten Ciamis, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap :
…………………………………………..
Jenis Kelamin :
…………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir` : …………………………………………..
Status Perkawinan :
Belum Kawin / Kawin
Kewarganegaraan :
Indonesia
Agama :
Islam
Pekerjaan :
…………………………………………..
Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………..
Alamat : Dusun Cisagakolot RT. ….. RW. ….. Desa ............................
Kecamatan
Cisaga Kabupaten Ciamis
Orang
tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Kami yang berdomisili di alamat
diatas serta kami menerangkan bahwa orang tersebut benar berkelakuan baik tidak
pernah minum-minuman keras, tidak pernah mengisap madat juga belum tersangkut
perkara polisi, surat keterangan ini kami berikan untuk memenuhi salah satu
persyaratan : …………………………………………..
Demikian
surat keterangan ini dibuat, kepada yang bersangkutan harap maklum serta
menjadikan bahan seperlunya.
Ketua
RT Ketua RW
(…………………………………….) (…………………………………….)
Mengetahui,
..........................,
…………………….20……..
Camat
Cisaga Sekretaris
Desa ..........................
(…………………………………….) (…………………………………….)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar