Kode : F202
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN CISAGA
DESA : ………………………….
UNTUK YANG BERSANGKUTAN
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No. : 474.1/…………. / Des/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada:
Hari :...................................................
Tanggal :...................................................
Pukul :...................................................
Tempat Kelahiran : Dsn. ................................. RT. ..... RW. .....
Desa ................ Kec. Cisaga Kab. Ciamis
Telah lahir seorang anak : Perempuan
Bernama
Dari seorang ibu
Nama Lengkap :...................................................
NIK :...................................................
Pekerjaan :...................................................
Alamat : Dsn. ................................. RT. ..... RW. .....
Desa ................ Kec. Cisaga Kab. Ciamis
Istri dari :
Nama Lengkap :...................................................
NIK :...................................................
Pekerjaan :...................................................
Alamat : Dsn. ................................. RT. ..... RW. .....
Desa ................ Kec. Cisaga Kab. Ciamis
Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor
Nama Lengkap :...................................................
NIK :...................................................
Pekerjaan :...................................................
Alamat : Dsn. ................................. RT. ..... RW. .....
Desa ................ Kec. Cisaga Kab. Ciamis
Hubungan pelapor dengan bayi : Anak Kandung
................., ..........................
Kepala Desa ......................
.....................................
Jumat, 12 Oktober 2012
Kamis, 11 Oktober 2012
GTC-Cisaga : SURAT KUASA PENGAMBILAN AGUNAN JAMINAN
SURAT KUASA
Dengan ini menyatakan
bahwa :
Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Denga ini memberikan
kuasa kepada:
Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Surat kuasa ini digunakan
untuk mengambil 1 (satu) buah BPKB Mobil dengan dengan data sebagai berikut :
Merek/Type :
STNK a.n :
Warna :
Tahun :
No. Polisi :
No. Rangka :
No. Mesin :
Bilamana di kemudian hari
terdapat permasalahan / sengketa atas kepemilikan BPKB ini saya bersedia
memenuhi kewajiban dalam bentuk apapun untuk menyelesaikannya.
Demikian surat kuasa ini
dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................................
Yang
Menerima Kuasa, Yang
Memberi Kuasa
Materai
Rp.
6.000,-
( ) ( )
Persyaratan yang harus
dibawa :
-
KTP asli +
Foto Copy yang memberikan kuasa (pemohon)
-
KTP asli +
Foto Copy yang menerima kuasa
-
STNK asli +
Foto Copy
-
Kwitansi
pembayaran terakhir (kalau ada semua)
GTC-Cisaga : SURAT KUASA PENGURUSAN AKTA CERAI
SURAT KUASA PENGAMBILAN AKTA CERAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.
Nama : ........................................
bin ...........................
Usia : ....... tahun
Alamat : Dusun ..................... RT. ..... RW. ......
Desa ........... Kec. Cisaga Kab. Ciamis
Selanjutnya disebut Pihak-I (satu)
2.
Nama : ..........................................
Usia : ....... tahun
Alamat : Dusun ..................... RT. ..... RW. ......
Desa ........... Kec. Cisaga Kab. Ciamis
Selanjutnya disebut Pihak-II (dua)
Pihak-I
(satu) memberikan kuasa untuk
mengambil/mengurus seperlunya Akta Cerai atas nama Pihak-I (satu) dengan nomor ............................... dari
Pengadilan Agama Kabupaten Ciamis kepada Pihak-II
(dua).
Segala sesuatu yang berkaitan untuk
mengambil/mengurus Akta Cerai atas nama Pihak-I
(satu) sepenuhnya diserahkan kepada Pihak-II
(dua) sesuai keperluan dan hingga
keperluan di atas selesai.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani untuk dipergunakan seperlunya.
Danasari,
2012
Pihak-II
(dua) Pihak-I
(satu)
........................................ ........................................
GTC-Cisaga : SURAT PERNYATAAN AKAN MENCERAIKAN
SURAT PERNYATAAN
I.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
..........................................
Umur :
..........................................
Agama :
..........................................
Pekerjaan :
..........................................
Alamat :
Dsn. ................. RT. ..... RW. ......Ds. ................
Kec.
Cisaga.
Selanjutnya disebut
pihak ke 1 (satu) suami.
II.
Nama :
..........................................
Umur :
..........................................
Agama :
..........................................
Pekerjaan :
..........................................
Alamat :
Dsn. ................. RT. ..... RW. ......Ds. ................
Kec.
Cisaga.
Disebut pihak ke 2 (dua) istri.
III.
Pihak ke 1 (satu) suami dan pihak ke 2 (dua) istri
terikat tali pernikahan, Pihak ke 1 (satu) suami dan pihak ke 2 (dua) istri
telah sepakat, Pihak ke 1 (satu) suami akan menceraikan pihak ke 2 (dua) istri
di Pengadilan Negeri Agama Kabupaten Ciamis dengan alasan :
-
Saya menyadari betul bahwa saya sudah tidak bisa melaksanakan
kewajiban sebagai seorang suami kepada
istri saya.
IV.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan
sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun serta tidak akan ada tuntutan apapun secara hukum dari kedua
belah pihak.
Sekian dan terima kasih dan untuk dipergunakan seperlunya.
|
Pihak ke dua (dua) istri,
..................................
|
Cisaga, ..............................
Pihak ke satu (satu) suami,
..................................
|
Langganan:
Postingan (Atom)